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    - 藥品不良反應報告 -

    患者信息

    *姓名
    *年齡
    *性別

    有無過敏史

    體重(kg)

    藥品信息2.1懷疑用藥信息

    *藥品名稱
    *生產廠家
    批號
    治療疾病
    2.2合并用藥信息

    是否合并用藥

    *藥品名稱
    *生產廠家
    批號
    治療疾病

    不良反應信息

    *不良反應表現
    *過程描述
    不良反應發生時間
    不良反應結束時間
    不良反應結果

    附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

    報告者信息

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